第一次滑脱时，画面停在屏幕上。
陆晨站在前方。
“这里的问题不是导丝太软。”
“也不是影像分辨率不够。”
“是操作者把手腕固定住后，试图用力量抵消呼吸位移。”
一名年轻医生举手。
“如果手腕完全放松，器械会不会失去控制？”
“会。”
陆晨点头。
“所以不是完全放松。”
“是让控制从腕部转移到指尖。”
“腕部负责跟随，指尖负责感知。”
他拿起一支笔，在纸上简单画出导丝和血管的关系。
“你们不是在推动一根直线。”
“你们是在让一条柔性的器械，顺着一个不断变化的空间前进。”
全场医生低头记录。
高少杰把那张纸拿起来，贴在会议室白板上。
“这张图留下。”
陆晨看了他一眼。
“别把简单问题复杂化。”
“但这是我以前最复杂的问题。”
高少杰回答。
会议室里响起一阵轻笑。
气氛终于从紧张中松开。
但复盘并没有因此变得随意。
陆晨依次指出七台手术中的风险边界。
“任何短暂显影都不能直接视为稳定回流。”
“任何突然空落感都要先排除组织穿透。”
“任何压力变化，都要结合患者整体状态。”
“造影、组织反馈和压力波形不能单独决定进退。”
一名年轻主治问道。
“如果三种信息出现矛盾，具体应该怎么做？”
“停下来。”
陆晨回答。
“退回最近的安全层面。”
“重新确认，再决定是否继续。”
“如果患者当时压力已经很高呢？”
“更不能用错误去换速度。”
陆晨看着他。
“速度只在方向正确时有价值。”
这句话让会议室安静下来。
过去很多介入医生都被速度困扰。
他们担心停顿会浪费时间。
也担心退针会让前面所有操作失去意义。
但今天七台手术已经证明，真正浪费时间的不是停顿。
而是在错误路径上继续推进。
复盘进行到晚上九点半才结束。
高少杰宣布，今后所有复杂门静脉穿刺病例都要增加动态反馈记录。
并且把停止条件写进术前计划。
省医大附院的医生们没有人反对。
那名最开始质疑陆晨的主治医师主动站起身。
“陆医生，我为上午的判断道歉。”
“我之前认为急诊医生更擅长抢救，不适合做精细介入。”
“今天之后，我承认自己看错